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                                 一、北京市企业补充医疗保险简介

2000年10月24日北京市人民政府第29次常务会议通过了《北京市基本医疗保险规定》（北京市政府令141号），并于2001年4月1日起在北京市施行。基本医疗保险规定强调医疗费用由国家、单位、个人三方共同承担。尽管基本医疗保险和大额医疗互助解决了大部分医疗费用，但是，个人自负部分的医疗费用仍是一笔极其沉重的经济负担。

基本医疗保险保障范围

 门诊起付线以上部分，50%报销，最高2万元。

 住院医疗起付线：1300元。自付。

住院起付线以上部分，约80%报销，取决于医院级别。 最高报销7万。

大额医疗互助金：10万， 一个年度内超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金支付70%，个人负担30%，一个年度内累计支付最高数额10万元。

  在这样的背景下，针对个人自负医疗费用的补充医疗保险应运而生。市政府、劳动和社会保障局、财政税务部门鼓励企业参加补充医疗保险并给与了税收优惠。市劳动和社会保障局将补充医疗保险工作的落实情况纳入对各区、县劳动保障工作的年度考核范围。为督促参保单位尽快建立和完善补充医疗保险，区劳动保障局每年要对本地区补充医疗保险建立和执行情况进行全面检查。

相关政策

《北京市企业补充医疗保险暂行办法》              京劳社医发[2001]16号

“补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。参加了本市基本医疗保险的企业可以为本单位职工和退休人员建立补充医疗保险。”

    “补充医疗保险费的提取额在本企业上一年职工工资总额4%以内的部分从成本中列支。”

《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》    财企〔2003〕61号）

“参加基本医疗保险的企业，为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本(费用)。”

保险责任

补充医疗保险的保障责任是针对基本医疗保险报销后的个人自付部分进行补充报销：

*小额门急诊费用补充保险责任：针对约定全年免赔额（一般为3、500元）以上至门急诊大额互助资金起付线（在职2000元，退休1300元）以下个人自付部分，按约定比例予以报销。

*大额门急诊费用补充保险责任：针对门急诊大额互助资金起付线（在职2000元，退休1300元）以上至最高支付限额的门（急）诊医疗费用中的个人自付部分，按约定比例予以报销。

*住院初段医疗费用补充保险责任：针对统筹基金起付线1300元以下个人自付的住院医疗费用按约定比例予以报销。

*住院中段医疗费用补充保险责任：针对被保险人发生的统筹基金起付线1300元以上至最高支付限额的住院医疗费用中个人自付部分按约定比例予以报销。

*住院末段医疗费用补充保险责任：针对被保险人发生的大额互助资金起付线以上至最高支付限额的住院医疗费用中个人自付部分按约定比例予以报销。

*住院超高段医疗费用补充保险责任：针对被保险人发生的最高支付限额的住院医疗费用中个人自付部分至封顶额35万元按约定比例予以报销。

二、补充医疗保险的六项保险责任详细说明：

本产品保险责任随北京市基本医疗保险政策调整而调整。即完全弥补了基本医疗保险报销剩余的大部分费用报销。

本产品无等待期设置，保障责任包括：低段保险金、中段保险金、高段保险金、小额门急诊保险金、大额门急诊保险金五部分，具体如下：

1. 低段保险金（社保报销      住院起付线以下0——1300元部分）

被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必需的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司就统筹基金起付标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按比例给付低段保险金。

2．中段保险金（社保报销     基本住院  1300——78531 元部分）

被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必需的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司就统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按比例给付中段保险金。

3．  高段保险金（社保报销     大额医疗互助78531——200794元部分）

被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合社抱理且必需的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司就统筹基金最高支付限额以上、大额医疗互助资金住院医疗费用最高支付限额之下的需要被保险人个人负担的医疗费用，按比例给付高段保险金。

4．超高段保险金（200794元——350000元部分）

被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必需的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司就超过大额医疗互助资金住院医疗费用最高支付限额、但在35万元以内的医疗费用部分，按比例给付超高段保险金。

5．  小额门急诊保险金（门诊起付线以下 免赔额——2000元部分）

被保险人发生符合北京市大额医疗互助资金管理规定的合理且必需的门急诊医疗费用，我公司就大额医疗互助资金门急诊费用起付标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，在扣除免赔额后，按比例给付小额门急诊保险金。

6．  大额门急诊保险金（ 大额门诊   2000——42000 元部分）

被保险人发生的符合北京市大额医疗互助资金管理规定的合理且必需的门急诊医疗费用，我公司就大额医疗互助资金门急诊医疗费用起付标准之上、大额医疗互助资金门急诊医疗费用最高支付限额之下的需要被保险人个人负担的医疗费用，按比例给付大额门急诊保险金。

注：人均保费与投保单位参保人数、退休人员占比、平均年龄、保障责任（几项？共计六项）、免赔额及报销比例（50%--90%，由投保单位和保险公司约定）有关。

三、举例说明

某公司100人，平均年龄30岁，投保我公司补充医疗保险，保障五项责任，方案如下：

一、 职工A本年累计门急诊费用为20000元，职工A的花费明细如下：

二、职工B患癌症在某三级医院就诊，花费20万元，社保给付149444元的保险金。如果单位未投保补充医疗保险，个人负担将达到50556元，相当于自己支付了四分之一的医疗费用。但如果单位为其投保补充医疗保险，自己负担只有5056元，职工B的花费明细如下：

四、做补充医疗对于企业有什么好处

1、  补充医疗作为基本社会医疗保险的补充，可以给予员工提供更多的医疗保障，有效控制员工流失率。

2、  北京市政府明确规定有条件的企业必须给予员工上补充医疗保险，并且给予4％的税优政策。（所谓4％税优是指，该公司上一年度员工工资总和的4％用于做补充医疗保险，可以直接记入企业成本，税前列支。）

《守护专家社保补充团体医疗保险》是人保健康结合基本医疗保险而开发的团体医疗保险产品，产品已经在中国保险监督管理委员会核准备案。

“一个配套”：企业补充医疗保险是

与社会基本医疗保险完全配套衔接的保险产品。

“两个突破”：一是突破了商业健康保险常需体检的规定，被保险人群无需体检即可参保；二是突破了商业健康保险退休、高龄人群不予承保的规定，退休人群也在保险范围之内。

“三个统一”：一是保障责任与社会基本医疗保险和大额医疗互助保险责任相统一，即社保赔，保险公司就赔；二是保障范围与社保保障范围相统一，即参加基本医疗保险的人员可100%参加本保险；三是操作流程与社保经办机构流程紧密相接，数据共享，理赔口径一致。